ПОКАЗАНИЯ ЗА СФИНКТЕРСЪХРАНЯВАЩА РЕЗЕКЦИЯ ПРИ ТУМОРИ НА ДИСТАЛНИЯ РЕКТУМ

В. Янков, В. Димитров, П. Куртев, Л. Джонгов, Е. Ангелова, Л. Вартанянов, Й. Симеонов, В. Георгиев, К. Еников, А. Тодоров

НСБАЛО, Клиника по обща и коремна хирургия

РЕЗЮМЕ

За периода 2010 – 2012 г. в клиниката са направени  145 сфинктер-съхраняващи континюитетни резекции, поради първичен и рецидивен ниско-разположен карцином на ректума. В изследвания материал са включени пациенти с отстояние на долния ръб на тумора на не повече от 9 см от ано-кутанеалната линия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Като ниско-разположен карцином на ректума приемаме такъв, чийто дистален край се намира под ректо-везикалната, респективно ректо-вагиналната плика. При мъжете тя отстои на около 8-9 см от ано-кутанеалната линия, а при жените – на 5-8 см от същата. Тя съвпада приблизително с нивото на долната лява валва на Houston. Това са тумори достигащи и преминаващи границата между средната и дисталната третина на ректума. Дисталния край на ректума се отъждествява с ано-ректалната линия  (l.a.r. – linea dentata), която е разположена около 1,5-2см проксимално от ано-кутанеалната линия  (l.a.c.). Между ано-кутанеалната и ано-ректалната линия е разположен анатомичният (ембриологичен) анален канал. Горният край на външния анално-сфинктерен комплекс (ано-ректален пръстен) отстои на около 4 см от ано-кутанеалната линия и се приема за горна граница на хирургичния (физиологичен) анален канал. Долният край на вътрешния анален сфинктер отстои на 1,2 см от ано-кутанеалната линия. Между долния край на вътрешния сфинктер и повърхностния външен сфинктер се образува ано-кутанеалния пръстен (Фиг.1). Ано-ректалният и ано-кутанеалният пръстен са дигитално лесно установими и са удобен ориентир при ректално туширане.

Абдомино-анална резекция на ректума (AARR) наричаме тази, при която дисталната резекционна линия е в границите на хирургичния анален канал. Абдомино-аналната резекция по модифицирания метод на Maunsell-Wеir (AARRMW) е инвертиращ метод, при който анастомозата се осъществява транссфинктерно. Интерсфинктерната ректална резекция (ISRR) е процедура, при която се отстранява частично или тотално вътрешния анален сфинктер, като мобилизацията и прекъсването на ректума се довършва трансанално. Осъществява се мануална коло-анална транссфинктерна анастомоза. Ректални резекции поради тумори, чиито дистален край достига дисталната третина на ректума и анастомозата се осъществява непосредствено над хирургичния анален  канал наричаме ултраниски резекции на ректума (ULRR) (6,7).

Фиг.1 Схематична анатомия на дисталния ректум

ЦЕЛ

Целта на настоящото проучване е да се сравнят и оценят приложените сфинктер-съхраняващи оперативни техники при лечението на ниско-разположени карциноми на ректума за период от 3 години в Клиниката по обща и коремна хирургия към СБАЛ по Онкология – София.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За периода 2010 – 2012 г. в клиниката са направени 145 сфинктер-съхраняващи континюитетни резекции на ректума поради първичен и рецидивен карцином, отстоящ на не повече от 9см от ано-кутанеалната линия. От оперираните пациенти 67% бяха мъже и 33% жени (Фиг.2).

Фиг.2  Полово разпределение:

Средната възраст на болните е 62.3 г. (от 37 до 88 г.). С аденокарцином на ректума бяха 144, при 1 пациент се установи адено-сквамозен карцином. С пъвичен карцином бяха 142, като при 1 беше извършена реоперация, поради персистенция на тумора. 3 пациенти бяха с рецидивен тумор (10-24 мес. от първичната операция).

Фиг.3  Разпределение по хистологична диференцираност на тумора:

Табл.1 Разпределение по локален статус:

Фиг.4  Разпределение по стадий на заболяването:

Палиативно бяха оперирани 10 болни, като 9 от тях бяха с чернодробни и 1 – с пъпна метастаза.

При туморите, стадирани като Т4 беше установена инфилтрация на структури извън границите на собствената фасция на ректума: тазов перитонеум, уро-генитална фасция, семенни мехурчета, простата, матка, влагалище, пикочен мехур,  пресакрална фасция, тънко черво и сигмоидно черво.  Блокова полиорганна резекция се направи при 15 болни. 5 от пациентите бяха с обтурационен илеус, което наложи извършването на интраоперативен дебарасаж и лаваж през предварително изведената илеостома. При един болен се извърши субтотална прокто-колектомия с асцендо-аноанастомоза, поради наличието на синхронен втори тумор в областта на трансверзалния колон. Предоперативна лъчетерапия бяха провели 15 от пациентите, 14 – дребно-фракционирана, 1 – едро-фракционирана. При 1 пациент се установи пълна патолого-анатомична регресия на тумора.

Пациентите се разпределиха в 3 гранични групи по отстоянието на долния ръб на тумора от ано-кутанеалната линия (табл. 2):

Табл.2 Разпределение по височина на тумора и локален статус:

Интерсфинктерна резекции се извърши при двама пациенти с тумори, чиито долен край навлизаше в аналния канал. След максимално ниска трансабдоминална мобилизация се демукозира аналния канал, прекъсна се ректума под нивото на linea dentatа и се осъществи анастомоза на нивото на ано-кутанеалната линия.  По подобен начин извършваме и абдомино-аналната резекция по модифицирания метод на Maunsell-Wеir (AARRMW). Разликата е в това, че ректумът се прекъсва транабдоминално под наложена клампа на Wertheim и анастомозата се извършва след инвертиране на дисталния край и изтегляне на колона трансанално (6). При осъществяване на апаратна анастомоза реалната резекционна линия отстои на около 1,5 см дистално от наложената клампа. Апаратна анастомоза беше направена при 97 от пациентите (66,8%).

От 2006г. в клиниката прилагаме метод, позволяващ отстраняване на целия ректум до нивото  на  linea dentata с трансабдоминална мануална анастомоза. По същество методът представлява поетапно прерязване на ректума под наложена клампа на Wertheim, налагане на сутури последователно на предна и задна стена, което предотвратява хлътването на дисталния ректален (анален) край (табл. 3). При двама пациенти оформихме джоб (pouch) от колона чрез твасверзална колопластика.

Табл.3 Разпределение по вид оперативна интервенция:

ISRR: интерсфинктерна резекция на ректума

AARRMW: абдомино-анална резекция по модифицирания метод на Maunsell-Wеir

AARRТА: абдомино-анална трансабдоминалнана резекция на ректума

ULRR: ултраниска резекция на ректума

*при 9 от всички пациенти не се изведе протективна стома, като 8 от тях бяха с мануално осъществена анастомоза

Обтураторна и параилиачна лимфна дисекция извършваме при интраоперативно установени увеличени и плътни лимфни възли в тези региони, едностранно или двустранно. Приложението на радиоизотопна детекция на сентинелни лимфни възли ни дава възможността да установим латерално метастазиране и да направим селективна тазова дисекция при видимо непроменени лимфни възли.

РЕЗУЛТАТИ

Средният следоперативен престой за целия период е 10,4 денонощия. Няма смъртни случаи. Усложнения в следоперативния период настъпиха при 12 болни (8,27%), като реоперация се наложи в 3 от случаите (табл.4).

Табл.4 Усложнения:

Клинична изява на анастомотична инсуфициенция е наблюдавана при трима от оперираните пациенти, като всички  бяха с протективна стома и апаратно извършена анастомоза. Реопериран беше 1 пациент, на когото се направи пресакрален дренаж, лаваж и шиниране на анастомозата с Petzer-ов катетър.

ОБСЪЖДАНЕ

За разлика от туморите в средната третина на ректума, които метастазират преимуществено по хода на горната ректална артерия, карциномите в дисталния ректум метастазират и латерално. Според различни автори средната честота на латералното метастазиране при туморите в дисталната третина на ректума варира между 8,6 и 17,3%. Значително по-висока е тази честота при локално авансирали (Т3,Т4) и ниско диференцирани карциноми. Рутинно приложени тоталната мезоректална ексцизия (ТМЕ) и широката латерална лимфна дисекция в тези случаи понижава честотата на локалните рецидиви, подобрява преживяемостта, но е свързана и с висока честота на генито-уринарни неврогенни смущения. Неоадювантната дребно-фракционирана лъчетерапия, комбинирана с химиотерапия на базата на 5-FU и ТМЕ се приема в последните години за златен стандарт в лечението на дистално разположения ректален карцином. Локалният контрол и далечната преживямост са сравними с резултатите от латералната лимфна дисекция, но честотата на уринарни и полови смущения е значително по-ниска. Маркирането на сентинелни лимфни възли при ниски ректални тумори дава възможност за детекция на латерални метастази и селективна тазова дисекция (8-14).

Обемът на сфинктер-съхраняващите операции при ниско разположен ректален карцином е лимитиран от изискването за гарантиране на онкологична радикалност от една страна и от запазването на аналната континенция, от друга. Лимитиращ фактор е и техническата подготвеност на хирурга за извършване на адекватна мобилизация на ректума, освобождаването му от външните сфинктери и осъществяване на коло-анална анастомоза.

Предпоставки за постигане на онкологична радикалност са:

1. Тотална мезоректална ексцизия
2. Свободна от туморни клетки циркумферентна граница с интактна fascia propria recti
3. Свободна от туморни клетки дистална резекционна граница.

Според съвременните проучвания в 85-90% от случаите интрамуралното разпространение е ограничено до 10мм дистално от долния ръб на тумора; в 6-10% достига 20мм и само при крайно недиференцирани и слузопродуциращи тумори се установяват туморни клетки до 25мм от долния ръб на тумора при немобилизиран ректум (6,15-24).

Аналната континенция при неопериран ректум се определя от следните фактори:

1. Интактен вътрешен сфинктер
2. Интактни външни сфинктери /особено пубо-ректалния мускул/
3. Интактен анален и ректален сензорен апарат
4. Ректален капацитет
5. Ано-ректален ъгъл
6. Мотилитет на колона
7. Ректален обемен капацитет
8. Фекален обем
9. Фекална консистенция

Запазването на задоволителна континенция на фекалиите след ултраниска сфинктер-съхраняваща хирургия се базира на следните фактори:

1. Осигуряване на достатъчна дължина на неоректума с оглед оформяне на адекватен коло-анален ъгъл
2. Запазен външен анален сфинктерен комплекс
3. Запазена преходна зона (участък от около 1 см проксимално от linea dentatа). Отстраняването на тази зона влошава значително аналната континенция (6,25-32).

Сфинктер-съхраняваща операция при тумори в дисталната третина на ректума се извършва след екзактно предоперативно стадиране, преценка на локалния статус и възможността за постигане на радикалност чрез:

• Ректално туширане
• Ултрасонография на коремни органи
• Фиброколоноскопия с биопсия
• Ригидна ректоскопия
• Енодоректална ултрасонография
• КАТ
• ЯМР

Окончателното решение за съхраняване на сфинктерите и възстановяване на пасажа се взима интраоперативно. При авансирали тумори в блок се мобилизират и прилежащи стуктури: fascia diaphragmatis pelvis superior, леваторна мускулатура, пресакрална фасция,  урогениталната фасция, задната влагалищна стена, задния дял на простатната жлеза. При строги показания се извършва тотална тазова евисцерация (6,33,34,35,36,37).

Показания за извършване на сфинктер-съхраняваща континюитетна резекция на ректума:

• Тумори, разположени на не по-малко от 30мм от ано-кутанеалната линия
• Тумори, разположени на не по-малко от 15мм от linea dentatа
• Тумори, ограничени в ректалната стена или във вътрешния анален сфинктер (T1-T3)
• Адекватна предоперативна сфинктерна функция и континенция
• М₀. Наличието на далечни метастази е относително противопоказание за сфинктер-съхраняваща операция. Очаквана преживяемост повече от 6 мес. напълно оправдава извършването на палиативна сфинктер-съхраняваща резекция.

Противопоказания за извършване на сфинктер-съхраняваща континюитетна резекция на ректума:

• Недиференцирани тумори, отстоящи на по-малко от 25мм от ано-ректалната линия
• Авансирали тумори (Т4), инфилтриращи структури извън fascia propria recti, неподлежащи на блокова резекция – сакро-илиачна става, тазови кости.  Рискът от последваща туморна инфилтрация на неоректума е максимален.
• Инфилтрация на сфинктерната мускулатура
• Дифузен или тазов перитонит
• Педоперативни данни за анална инконтиненция
• Състояния, изискващи извършването на тотална проктоколектомия и напреднала възраст на пациента.
• Отстранен при предишни интервенции десен колон и прекъсната arteria colica media
• Други: неврологични заболявания, затрудняващи самообслужването на пациента, страх от инконтинеция (6,7,34).

Проявата на рецидивен тумор влошава драстично прогнозата, поради локална неоперабилност в болшинството от случаите (6,33,34,35,36,37).

При авансирали тумори  (Т3,Т4) предоперативната лъче-химиотерапия е задължителна и подобрява локалния контрол (6,34,38). Спорен остава въпросът за разширяване показанията за сфинктер-съхраняваща хирургия при частичен или пълен отговор на предоперативната лъче-химиотерапия (39-41).

Техническата възможност за осъществяване на трансабдоминална мануална коло-анална анастомоза се основава на приложението на едноетажния адаптиращ прекъснат шев и разработена в клиниката ни техника на поетапно прерязване и налагане на сутурите (фиг.2-6). По същество тя е естествено продължение на ниската мобилизация на ректума. Подходяща е при тумори, отстоящи на не по-малко от 2-3см проксимално от ано-ректалната линия, трудоемка е и е трудно осъществима при тесен и дълбок таз. Приложението и е значително улеснено при жени с широк таз, отстранена в блок матка и тотална тазова евисцерация (6,42,43).

Апаратният метод позволява осъществяване на ултраниска коло-ректална и коло-анална анастомоза, но основен недостатък е невъзможността за точно определяне на дисталната резекционна линия. При осъществяване на апаратна анастомоза реалната резекционна линия отстои на около 1-1,5 см дистално от наложената клампа (фиг.7).

Предимства на трансабдоминалните методи:

• Не се изисква дълъг дебелочревен трансплантант, често не се налага мобилизиране на лиеналната флексура
• Не се налага широка дилатация на аналните сфинктери
• Осъществими са при тлъст мезоколон
• Не се налага участието на втори екип
• Протективната стома може да бъде реституирана след 1-1,5 мес. (43).

Модифицираният метод на Maunsell-Wеir е двуекипна операция, изисква широка дилатация на аналните сфинктери, дълъг дебелочревен трансплантант и е неподходящ при пациенти с тлъст мезоколон, напреднала възраст и намален предоперативен сфинктерен тонус (6,7,37,38).

При пациенти с добър предоперативен статус на анално-сфинктерния комплекс, хистологично високо- и умерено диференцирани Т1-Т2 (при T3 – след неоадювантна лъче-химиотерапия) карциноми, отстоящи на не по-малко от 3 см от ано-кутанната линия, е възможно и оправдано извършване на интерсфинктерна резекция. Трансабдоминално ректумът се освобождава частично от аналните сфинктери. При мобилизиране на вътрешния анален сфинктер се прекъсва musculus conugatum и частично се увреждат горния външен анален сфинктер и пубо-ректалния мускул. Прекъсването на ректо-кокцигеалната връзка води до загуба на опорната точка на средния външен анален сфинктер. След умерена анална дилатация и с помощта на кръгов екартьор на Wilson се надрязва циркулярно трансанално лигавицата на аналния канал на ниво, в зависимост от разположението на тумора, но под linea dentata. Довършва се мобилизацията от сфинктерите трансанално и ректума се изтегля трансабдоминално. Дисталният край на аналната лигавица се евертира и се извършва  коло-анална анастомоза, като колона задължително се сутурира предварително за аналните сфинктери с 4-8 сутури (фиг. 8-17). Пасажът се изключва за около 3 месеца, като в този период се очаква  възстановяване на аналните сфинктери и фиксиране на неоректума към тях. Интерсфинктерният метод дава възможност за постигане на максимално ниска дистална резекционна линия при оптимална онкологична радикалност. Основен недостатък на метода е увреждането на анално-сфинктерния моторно-сензорен комплекс. За осъществяване на транссфинктерна анастомоза е необходимо оформянето на дълъг, добре кръвоснобден дебелочревен трансплантант, позволяващ изтеглянето му на поне 5-6 см пред ануса. В повечето случаи се налага мобилизиране на лиеналната флексура и колон трансверзум. След репониране на анастомозата дължината на неоректума трябва да бъде достатъчна, за да покрие извивките в малкия таз. Понякога наличието на съдови вариации не позволява оформяне на дълъг трансплантант (6,7,37,38,39,40).

Честотата на анастомотичната инсуфициенция при резекция на ректума за дистални тумори  е  от 0,9 до13% според различните автори. Това налага извеждането на протективна илео- или трансверзостома при всички случаи на ултраниска, абдомино-анална и интрасфинктерна резекция на ректума (7,37,44).

Множество проучвания сравняват функционалните резултати при възстановяване на пасажа с права коло-анална анастомоза и след оформяне на дебелочревен pouch. Наблюдава се  по-добра анална континенция за групата с оформен дебелочревен pouch  за първите 6-12мес. след операцията. След 6-12^я  месец не се наблюдава статистически значима разлика между двете групи. Според повечето автори  коло-аналния J-pouch е с повече функционални предимства пред трасверзалната колопластика, но изисква по-дълъг дебелочревен трансплантант и е свързан с по-висока честота на инсуфициенции на анастомозата (45,46,47).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Считаме, че извършването на сфинктер-съхраняваща резекция при карцином на дисталния ректум е оправдано при спазване на всички онкологични правила и овладяна техника.  Огромната отговорност на хирурга при извършването на тази процедура е свързана основно с крайно неблагоприятната прогноза за пациента при евентуално развитие на рецидив. Желателно е прекъсване на пасажа с профилактична илео- или трансверзостома, поради високата честота на инсуфициенции на анастомозата и ранна инконтиненция при ниските коло-ректални и коло-анални анастомози.