ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ ЗА ВЪЗТАНОВЯВАНЕ НА ПАСАЖА ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ТУМОРИ В ДИСТАЛНАТА ПОЛОВИНА НА РЕКТУМА

В. Янков, В. Димитров, П. Куртев, Л. Джонгов, Е. Ангелова, Л. Вартанянов, К. Ралчев, В. Георгиев, К. Еников, Й. Симеонов

НСБАЛО, Клиника по обща и коремна хирургия

ВЪВЕДЕНИЕ

Съвременните разбирания за локалния растеж и метастазиране на ректалните тумори, въведената от Heald 1982г тотална мезоректална ексцизия и неоадювантнтата лъчетерапия дадоха възможност да се разширят показанията за сфинктерсъхраняващи операции. Възтановяването на пасажа след ниска резекция на ректума е предизвикателство за хирурга, крие висок риск за пациента и трябва да се осъществява от опитен и добре сработен екип.

Понятето “ниска резекция” означава извършването на анастомоза под нивото на ректо-вагиналната, респективно – ректо-везикалната плика. В практиката широко е въведено правилото за разделяне на ано-ректума на 4 равни части, всяка от тях с дължина средно около 4 см: анален канал, дистална, средна и проксимална част на ректума. Понятието “дистална половина” на ректума обединява дисталната половина на средната третина, дисталната третина и аналния канал. Горният и край отстои на 5 до 9 см от ано-кутанеалната линия и се отъждествява с екстраперитонеалната част на ректума, която е обект на лъчелечение.

ЦЕЛ

Целта на настоящото проучване е да се сравнят и оценят приложените оперативни техники за възтановяване на пасажа след ниски и ултраниски резекции на ректума за период от 8 години в Клиниката по обща и коремна хирургия към НСБАЛ по Онкология – София.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За периода 2001 – 2008 г. в клиниката са направени 452 ниски и ултраниски резекции на ректума с първично възтановяване на пасажа. От оперираните пациенти 56.6% бяха мъже и 43.4% – жени.

Средната възраст на болните е 59.6 г. (от 21 до 88 г.в.). С първичен карцином на ректума бяха 404 (89%) пациенти. От тях 17% (70) – с карцином в проксимална-средна третина, 65% (264) – в средна третина, 11,3% (46) – средна-дистална третина, 3,7% (15) – дистална третина на ректума. 9 пациенти бяха оперирани по повод рецидивни тумори. 1 пациентка беше с първичен липосарком на ректума, 22 – с инфилтрация на ректума от тумори с друга първична локализация, 24 – с доброкачествени заболявания.

В I стадий бяха 7,65% от болните, II стадий – 62,46%, III стадий -19,5%. Извършиха се 42 (10,37%) палиативни резекции при пациенти в IV стадий.

92% от оперираните бяха с локално авансирали тумори – T3, T4. 134 (33%) бяха провели неоадювантна лъчетерапия, а 59% от тях – дребно-фракционирана.

Технически мобилизирането на ректума при ниска предна резекция и транссфинктерна резекция не се различава съществено. В гинекологично положение на пациента се извършва ксифо-пубична лапаротомия. При мобилизиране на ректума операционната маса се поставя в позиция Trendelenburg, ротирана на дясно. Покриват се тънките черва с мокри марлени компреси. Тези приоми улесняват достъпа до малкия таз и левия колон. По остър начин се мобилизира цялата лява половина на колона между ретроколичната и повърхностната ретроперитонеална фасция. Прекъсват се долната мезентериална артерия в основата и едноименната вена под панкреаса. Ректумът се мобилизира само по остър начин до аналните сфинктери (при необходимост и от тях). Планът върви между fascia propria recti и fascia Waldayr отзад и fascia Denonvillier отпред. Задължетелно е прекъсването на ректо-сакралния лигамент, дистално от който правото черво е лишено от мезоректум. При тумори в средна и дистална третина на ректума тоталната мезоректална ексцизия е задължителна и дисталната резекционна линия отстои на не повече от 4 см от linea dentata. Поставя се клампа на Wertheim на нивото на резекционната линия. Проксимално се отстранява целия лимфен басейн в блок с основата на долната мезентериална артерия. При оформянето на дебелочревния трансплантант (неоректум) се преценява необходимостта от мобилизиране на лиеналната флексура и трансверзалния колон. При необходимост може да се прекъснат средната колична артерия и вена.
При инвертиращия метод на Maunsell-Wair, модифициран от В. Димитров, след широка дилатация на ануса ректумът се прекъсва под наложената клампа. Ректалния остатък се инвертира (евертира) с 4 щипки на Allis извън сфинктерите. Трансанално се налагат 4-6 транссфинктерни сутури с атравматичен конец, неоректума се изтегля през ануса, налагат се шевовете и през стената на колона серо-мускуларно и се завързват. Едноетажната анастомоза се осъществява, като последователно се прерязва неоректума и се налагат адинични сутури. Анастомозата се репонира над сфинктерите. При тумори в горната половина на дисталната третина на ректума (2-3 см отстояние от linea dentata) се извършва т.нар. трансанална резекция, при която се демукозира аналния канал, а ректумът се прекъсва трансанално. Осъществява се анастомоза с аналната кожа. Задължително се отстранява и вътрешния анален сфинктер.
В своята монография “Аноректални и чревни тумори” В. Димитров описва оперативна техника за осъществяване на ниска апаратна анастомоза с поетапно прекъсване на ректума и налагане на обвивния шев. През 2006г. в клиниката се въведе трансабдоминален мануален метод, позволяващ отстраняване на целия ректум до и под нивото на linea dentata с транабдоминална анастомоза. Методът е приложим и при тумори, отстоящи на 3-4 см от ано-ректалната линия, ФАП, фамилен неполипозен колоректален рак, доброкачествени тумори в дистална третина на ректума и др.

ОПИСАНИЕ НА МЕТОДА

Ректума се мобилизира до аналните сфинктери, а при необходимост се мобилизира и от тях. Определя се дисталната резекционна линия, която трябва да отстои поне на 2 см от тумора. Поставя се клампа на Wertheim. Трансанално се почиства старателно ректалния остатък с дезинфекциращ разтвор и се извършва умерена дилатация на сфинктерите.

АПАРАТНА ТЕХНИКА:

Изтегля се максимално клампата, докато пикочния мехур (респ. влагалище и матка) се екартира от втория асистент, разположен между краката на пациента. Непосредствено под клампата се прерязва на малък участък предната ректална стена от ляво на дясно. Овън навътре се налага атравматичен конец, чийто край се фиксира извън полето. Свободния край се води и затегля умерено от втория асистент. Следва последователно прерязване от ляво на дясно на предната стена и налагане на тотален обвивен шев. Аналогично обвивния шев се налага и на задната стена, която се прерязва от дясно на ляво до тоталното прекъсване на ректума. Отстранява се оперативния препарат и се налага обвивен шев на проксималната резекционна линия. Трансанално се прекарва съшивателя в затворен вид, след което се отваря се максимално. Затяга се и се завръзва дисталния обвивен шев. Отстранява се главата и се поставя в неоректума. Затяга си и се връзва проксималния обвивен шев. Съчленява се ушивателя и се осъществява анастомозата. При осъществяване на апаратна анастомоза реалната резекционна линия отстои на около 1,5см дистално от наложената клампа. Алтернатива на метода е затварянето на ректалния чукан с линеен съшивател.

МАНУАЛНА ТЕХНИКА:

Изтегля се максимално клампата. Прави се малък разрез на предна ректална стена от ляво на дясно, като в левия край се поставя щипка на Allis. В левия край се поставя атравматичен конец, като първия бод се извършва през цялата стена отвън навътре на около 1.5-2 см дистално от ректалния край. Същия конец се прокарва отвътре нъвън на около 2мм от ректалния край. Двата края се фиксират с щипка извън полето и се затеглят леко от втория асистент. Последователно предната ректална стена се прерязва и по този начин се налагат 5-6 сутури от ляво на дясно. В най-десния край се поставя втора щипка на Allis. Щипките се нареждат последователно на водещ инструмент и наложените конци се затеглят умерено в блок. Подготвя се дисталния край на неоректума. От дясно на ляво се налагат 5-6 конеца за задната стена на анастомозата с последователно прерязване на задната ректална стена при умерено теглене на клампата на Wertheim. Първия бод се прави отвътре навън на 1.5см от проксималната резекционна линия. Следва пробождане отвън навътре на 1.5-2см дистално от дисталната резекционна линия. Сутурата продължава с пробождане отвътре навън на около 2мм от ректалния ръб и отвън навътре на 2мм от дебелочревния ръб. Отрязва се иглата и се захващат краищата на така наложения конец с щипка извън полето. От дясно на ляво се прерязва етапно задната ректална стена с последващо налагане на гореописаните сутури до пълното прекъсване на ректума и отстраняване на оперативния препарат. Завързват се конците на задната стена на анастомозата и се поставят допълнителни тотални и лигавични адаптиращи сутури над и между така поставените шевове. Изрязват се конците между крайните репери. Освобождава се от щипката най-дясно разположения конец от преднта ректална стена и иглата му се прокарва тотално отвън навътре на 2мм от дебелочревния край. Следва бод отвътре навън на около 1.5см от ръба на дебелото черво. Конеца се завързва, като десния репер на задната стена на анастомозата се затегля към лумена. Аналогично се поставя и най-ляво разположения конец от предната стена на анастомозата. Репериращите конци от задна стена на анастомозата се отрязват. Последователно се налагат и останалите конци от предната стена на анастомозата, но се връзват след тотолното им налагане. Поставят се херметизиращи шевове между вече наложените и се отрязват всички конци. Желателно е при всички наложени сутури да се захваща участък от fascia propria recti.

И при трите гореописани метода се извежда профилактична илеостома в дясно параректално, като за целта се използува тънкочревна бримка отстояща на около 12-15 см от илеоцекалната клапа. Ръба на мезоколона се сутурира за ретроперитонеалната тъкан краниално латерално или зад дуоденума, като шева продължава каудално до нивоно на промонториума.

За описания осемгодишен период трансанална (транссфинктерна) анастомоза е осъществена при 229 болни (50.6%), трансабдоминална при 223 болни (49,3%) , от тях 124 (55,7%) – с автоматичен съшивател. От 2001г. до 2008г. се направиха 10 тотални проктоколектомии с оформяне на J-pouch и илео-анална анастомоза. Шестима от пациентите бяха с ФАП, останалите 4 – с множествена полипоза, фамилен неполипозен колоректален рак, метахронни и синхронни тумори. При трима анастомозата беше осъществена транссфинктерно, а при останалите 7 с механичен съшивател. На 20 болни беше направена субтотална проктоколектомия с асцендо-ректо- или асцендо-ано-анастомоза поради механичен илеус, множествена полипоза на колона и ректума или синхронни тумори при възрастни пациенти.
До 2003г. все още са извършвани резекции по типа на Babckock, Turnbull – Cutait и трансакрални резекции, като за описания тригодишен период те са съответно 2, 5 и 2.
За 2001г. делът на трансабдоминалните анастомози е малък – 26.5% и показва ясна тенденция за нарастване. За 2008 година 89% от ниските ректални анастомози са направени трансабдоминално. Мобилизиране на лиеналната флексура се е наложило при 79% от абдомино-аналните резекции и при 30% от ниските предни резекции. Профилактична стома е била направена в 89% (403) от случаите, като понастоящем профилактичната трансверзостомия е почти напълно изместена от илеостомията, поради лесното техническо изпълнение, по-редките усложнения след възтановяване на пасажа и добрата поносимост от пациентите. Адаптивното сгъстяване на тънкочревното съдържимо при илеостомираните пациенти подобрява континенцията след реституция на тънкочревния пасаж. Трансверзостома се извежда в случаите, когато е невъзможна илеостомия – след деривация на урината по Bricker при тотална тазова евисцерация (3 пациенти), предна тазова евисцерация или цистектомия, състояния след широки резекции на илеума и др. На 49 болни (10,8%) не е била направена протективна стома.
РЕЗУЛТАТИ
Средният следоперативен престой за целия период е 12,1 дни, като за 2008 г. той е снижен на 10,3 дни. Починаха 2 болни (0,44%) с картината на масивна белодробна тромбоемболия. Усложнения в следоперативния период настъпиха при 75 болни (16,59%): микционни смущения с ретенция на урината – 18 болни (3,98%), клинично изявена инсуфициенция на анастомозата – 17 (3,76%), от които реоперация се наложи при 9, механичен илеус – 7 (1,54%), паралитичен илеус – 4 (0,88%), супурация на оперативната рана – 3 (0,66%), дехисценция на оперативната рана – 2 (0,44%), белодробна тромбоемболия – 3 (0,66%) , други – 15 (3,31%).

Exitus details Retentio urinae Инсуфициенция
на анастомозата Механичен илеус Паралитичен илеус Supuratio
vulneris Dehiscentio
vulneris БТЕ ДРУГИ
2 0,44% 18
3,98% 17
3,76% 7
1,54% 4
0,88% 3
0,66% 2
0,44% 3
0,66% 15
3,31%

Не се установява съществена разлика в честотата на анастомотичната инсуфициенция при трансабдоминалния и транссфинктерния метод, както и между апаратния и мануалния. Клинична изява на анастомотична инсуфициенция е наблюдавана при 12 (2%) от оперираните пациенти, на които е
била изведена протективна стома и при 5 (10,2%) от непрофилактираните, което показва високата честота на субклиничните дехисценции на анастомозата.

ОБСЪЖДАНЕ

Съхраняването на ануса и възтановяването на дебелочревния пасаж след резекция за ниски ректални тумори не трябва да се превръща в самоцел на хирурга, особено за сметка на радикалността. При локално авансирали процеси (Т3,Т4) в дисталната половина на ректума задължително се провежда предоперативна дребно-фракционирана лъчетерапия.
При локализации в средната третина постигането чиста дисталната резекционна линия е възможно във всички случаи, но възтановяването на пасажа е относително противопоказано при:
Авансирали тумори, инфилтриращи структури извън fascia propria recti, неподлежащи на блокова резекция – пресакрална фасция, сакро-илиачна става. Рискът от последваща туморна инфилтрация на неоректума е максимален.

o Дифузен перитонит

o Педоперативни данни за анална инконтиненция

o Състояния, изискващи извършването на тотална проктоколектомия и напреднала възраст на пациента.

o Отстранен при предишни интервенции десен колон и прекъсната arteria colica media

o Други: неврологични заболявания, затрудняващи самообслужването на пациента, страх от инконтинеция.

Извършването на абдомино-перинеална екстирпация в тези случаи е ненужно и ректума се затваря на глухо.
При тумори в дисталната третина на ректума сфинктер-съхраняваща операция се извършва след екзактна преценка на локалния статус и възможността за постигане на радикалност. Подходящи са Т1 и Т2 тумори в горната половина на дисталната третина. Предоперативна лъчетерапия се провежда задължително при Т3 и Т4, като окончателното решение за съхраняване на сфинктерите и възтановяване на пасажа се взима интраоперативно. Установяването на инфилтрация в леваторно-сфинктерната мускулатура е индикация за абдомино-перинеална екстипация на ректума.
Транссфинктерният метод дава възможност за постигане на максимално ниска дистална резекционна линия, вкючително тотална демукозация на аналния канал с пълно отстраняване на вътрешния сфинктер. Основен недостатък на метода е травмата на анално-сфинктерния комплекс, причинена от значителната дилатация и мобилизацията на ректума и аналния канал. Необходим е дълъг период за възтановяване на аналния тонус и фиксиране на неоректума към сфинктерите. Пасажа се изключва за период от около 3 месеца.
За осъществяване на транссфинктерна анастомоза е необходимо оформянето на дълъг добре кръвоснобден дебелочревен трансплантант, позволяващ изтеглянето му на поне 5-6 см пред ануса. В повечето случаи се налага мобилизиране на лиеналната флексура и колон трансверзум. След репониране на анастомозата над сфинктерите дължината на неоректума трябва да бъде достатъчна, за да покрие извивките в малкия таз. Понякога наличието на съдови вариатети не позволява оформяне на дълъг трансплантант.
Тлъстият мезоколон в много случаи прави транссфинктерната анастомоза много рискована или невъзможна.

Трансабдоминалното анастомозиране е особено трудно при тесен и дълбок таз, но притежава следните предимства:

o Не се изисква дълъг дебелочревен трансплантант, често не се мобилизира лиеналната флексура

o Не се налага широка дилатация на аналните сфинктери

o Осъществимо е при тлъст мезоколон

o Не се налага участието на втори екип.

o Протективната стома може да бъде реституирана след 1 мес.

Въпреки, че не се установява разлика в честотата на анастомотичната дехисценция, считаме че мануално осъществената анастомоза при възможност е за предпочитане. Поради липсата на лигавична адаптация зарастването на апаратната анастомоза е свързано с образуване на гранулационна тъкан и вторична лигавична пролиферация. Имено това е причината за по-често наблюдаваните късни стенотични явления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Считаме, че при възможност за осъществяване на онкологично радикална резекция, анатомични предпоставки и добре овладяна техника трансабдоминалната анастомоза е метод на избор, поради по-малката травма на анално-сфинктерния комплекс и по-краткия период до затваряне на протективната стома. Освен това при трансабдоминално възтановяване на пасажа не се налага участието на втори екип и в повечето случаи се съкращава оперативното време, особено при осъществяването на апаратна анастомоза.

В. Янков, В. Димитров, П. Куртев, Л. Джонгов, Е. Ангелова, Л. Вартанянов, К. Ралчев, В. Георгиев, К. Еников, Й. Симеонов

НСБАЛО, Клиника по обща и коремна хирургия

ВЪВЕДЕНИЕ

Съвременните разбирания за локалния растеж и метастазиране на ректалните тумори, въведената от Heald 1982г тотална мезоректална ексцизия и неоадювантнтата лъчетерапия дадоха възможност да се разширят показанията за сфинктерсъхраняващи операции. Възтановяването на пасажа след ниска резекция на ректума е предизвикателство за хирурга, крие висок риск за пациента и трябва да се осъществява от опитен и добре сработен екип.

Понятето “ниска резекция” означава извършването на анастомоза под нивото на ректо-вагиналната, респективно – ректо-везикалната плика. В практиката широко е въведено правилото за разделяне на ано-ректума на 4 равни части, всяка от тях с дължина средно около 4 см: анален канал, дистална, средна и проксимална част на ректума. Понятието “дистална половина” на ректума обединява дисталната половина на средната третина, дисталната третина и аналния канал. Горният и край отстои на 5 до 9 см от ано-кутанеалната линия и се отъждествява с екстраперитонеалната част на ректума, която е обект на лъчелечение.

ЦЕЛ

Целта на настоящото проучване е да се сравнят и оценят приложените оперативни техники за възтановяване на пасажа след ниски и ултраниски резекции на ректума за период от 8 години в Клиниката по обща и коремна хирургия към НСБАЛ по Онкология – София.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За периода 2001 – 2008 г. в клиниката са направени 452 ниски и ултраниски резекции на ректума с първично възтановяване на пасажа. От оперираните пациенти 56.6% бяха мъже и 43.4% – жени.

Средната възраст на болните е 59.6 г. (от 21 до 88 г.в.). С първичен карцином на ректума бяха 404 (89%) пациенти. От тях 17% (70) – с карцином в проксимална-средна третина, 65% (264) – в средна третина, 11,3% (46) – средна-дистална третина, 3,7% (15) – дистална третина на ректума. 9 пациенти бяха оперирани по повод рецидивни тумори. 1 пациентка беше с първичен липосарком на ректума, 22 – с инфилтрация на ректума от тумори с друга първична локализация, 24 – с доброкачествени заболявания.

В I стадий бяха 7,65% от болните, II стадий – 62,46%, III стадий -19,5%. Извършиха се 42 (10,37%) палиативни резекции при пациенти в IV стадий.

92% от оперираните бяха с локално авансирали тумори – T3, T4. 134 (33%) бяха провели неоадювантна лъчетерапия, а 59% от тях – дребно-фракционирана.

Технически мобилизирането на ректума при ниска предна резекция и транссфинктерна резекция не се различава съществено. В гинекологично положение на пациента се извършва ксифо-пубична лапаротомия. При мобилизиране на ректума операционната маса се поставя в позиция Trendelenburg, ротирана на дясно. Покриват се тънките черва с мокри марлени компреси. Тези приоми улесняват достъпа до малкия таз и левия колон. По остър начин се мобилизира цялата лява половина на колона между ретроколичната и повърхностната ретроперитонеална фасция. Прекъсват се долната мезентериална артерия в основата и едноименната вена под панкреаса. Ректумът се мобилизира само по остър начин до аналните сфинктери (при необходимост и от тях). Планът върви между fascia propria recti и fascia Waldayr отзад и fascia Denonvillier отпред. Задължетелно е прекъсването на ректо-сакралния лигамент, дистално от който правото черво е лишено от мезоректум. При тумори в средна и дистална третина на ректума тоталната мезоректална ексцизия е задължителна и дисталната резекционна линия отстои на не повече от 4 см от linea dentata. Поставя се клампа на Wertheim на нивото на резекционната линия. Проксимално се отстранява целия лимфен басейн в блок с основата на долната мезентериална артерия. При оформянето на дебелочревния трансплантант (неоректум) се преценява необходимостта от мобилизиране на лиеналната флексура и трансверзалния колон. При необходимост може да се прекъснат средната колична артерия и вена.
При инвертиращия метод на Maunsell-Wair, модифициран от В. Димитров, след широка дилатация на ануса ректумът се прекъсва под наложената клампа. Ректалния остатък се инвертира (евертира) с 4 щипки на Allis извън сфинктерите. Трансанално се налагат 4-6 транссфинктерни сутури с атравматичен конец, неоректума се изтегля през ануса, налагат се шевовете и през стената на колона серо-мускуларно и се завързват. Едноетажната анастомоза се осъществява, като последователно се прерязва неоректума и се налагат адинични сутури. Анастомозата се репонира над сфинктерите. При тумори в горната половина на дисталната третина на ректума (2-3 см отстояние от linea dentata) се извършва т.нар. трансанална резекция, при която се демукозира аналния канал, а ректумът се прекъсва трансанално. Осъществява се анастомоза с аналната кожа. Задължително се отстранява и вътрешния анален сфинктер.
В своята монография “Аноректални и чревни тумори” В. Димитров описва оперативна техника за осъществяване на ниска апаратна анастомоза с поетапно прекъсване на ректума и налагане на обвивния шев. През 2006г. в клиниката се въведе трансабдоминален мануален метод, позволяващ отстраняване на целия ректум до и под нивото на linea dentata с транабдоминална анастомоза. Методът е приложим и при тумори, отстоящи на 3-4 см от ано-ректалната линия, ФАП, фамилен неполипозен колоректален рак, доброкачествени тумори в дистална третина на ректума и др.

ОПИСАНИЕ НА МЕТОДА

Ректума се мобилизира до аналните сфинктери, а при необходимост се мобилизира и от тях. Определя се дисталната резекционна линия, която трябва да отстои поне на 2 см от тумора. Поставя се клампа на Wertheim. Трансанално се почиства старателно ректалния остатък с дезинфекциращ разтвор и се извършва умерена дилатация на сфинктерите.

АПАРАТНА ТЕХНИКА:

Изтегля се максимално клампата, докато пикочния мехур (респ. влагалище и матка) се екартира от втория асистент, разположен между краката на пациента. Непосредствено под клампата се прерязва на малък участък предната ректална стена от ляво на дясно. Овън навътре се налага атравматичен конец, чийто край се фиксира извън полето. Свободния край се води и затегля умерено от втория асистент. Следва последователно прерязване от ляво на дясно на предната стена и налагане на тотален обвивен шев. Аналогично обвивния шев се налага и на задната стена, която се прерязва от дясно на ляво до тоталното прекъсване на ректума. Отстранява се оперативния препарат и се налага обвивен шев на проксималната резекционна линия. Трансанално се прекарва съшивателя в затворен вид, след което се отваря се максимално. Затяга се и се завръзва дисталния обвивен шев. Отстранява се главата и се поставя в неоректума. Затяга си и се връзва проксималния обвивен шев. Съчленява се ушивателя и се осъществява анастомозата. При осъществяване на апаратна анастомоза реалната резекционна линия отстои на около 1,5см дистално от наложената клампа. Алтернатива на метода е затварянето на ректалния чукан с линеен съшивател.

МАНУАЛНА ТЕХНИКА:

Изтегля се максимално клампата. Прави се малък разрез на предна ректална стена от ляво на дясно, като в левия край се поставя щипка на Allis. В левия край се поставя атравматичен конец, като първия бод се извършва през цялата стена отвън навътре на около 1.5-2 см дистално от ректалния край. Същия конец се прокарва отвътре нъвън на около 2мм от ректалния край. Двата края се фиксират с щипка извън полето и се затеглят леко от втория асистент. Последователно предната ректална стена се прерязва и по този начин се налагат 5-6 сутури от ляво на дясно. В най-десния край се поставя втора щипка на Allis. Щипките се нареждат последователно на водещ инструмент и наложените конци се затеглят умерено в блок. Подготвя се дисталния край на неоректума. От дясно на ляво се налагат 5-6 конеца за задната стена на анастомозата с последователно прерязване на задната ректална стена при умерено теглене на клампата на Wertheim. Първия бод се прави отвътре навън на 1.5см от проксималната резекционна линия. Следва пробождане отвън навътре на 1.5-2см дистално от дисталната резекционна линия. Сутурата продължава с пробождане отвътре навън на около 2мм от ректалния ръб и отвън навътре на 2мм от дебелочревния ръб. Отрязва се иглата и се захващат краищата на така наложения конец с щипка извън полето. От дясно на ляво се прерязва етапно задната ректална стена с последващо налагане на гореописаните сутури до пълното прекъсване на ректума и отстраняване на оперативния препарат. Завързват се конците на задната стена на анастомозата и се поставят допълнителни тотални и лигавични адаптиращи сутури над и между така поставените шевове. Изрязват се конците между крайните репери. Освобождава се от щипката най-дясно разположения конец от преднта ректална стена и иглата му се прокарва тотално отвън навътре на 2мм от дебелочревния край. Следва бод отвътре навън на около 1.5см от ръба на дебелото черво. Конеца се завързва, като десния репер на задната стена на анастомозата се затегля към лумена. Аналогично се поставя и най-ляво разположения конец от предната стена на анастомозата. Репериращите конци от задна стена на анастомозата се отрязват. Последователно се налагат и останалите конци от предната стена на анастомозата, но се връзват след тотолното им налагане. Поставят се херметизиращи шевове между вече наложените и се отрязват всички конци. Желателно е при всички наложени сутури да се захваща участък от fascia propria recti.

И при трите гореописани метода се извежда профилактична илеостома в дясно параректално, като за целта се използува тънкочревна бримка отстояща на около 12-15 см от илеоцекалната клапа. Ръба на мезоколона се сутурира за ретроперитонеалната тъкан краниално латерално или зад дуоденума, като шева продължава каудално до нивоно на промонториума.

За описания осемгодишен период трансанална (транссфинктерна) анастомоза е осъществена при 229 болни (50.6%), трансабдоминална при 223 болни (49,3%) , от тях 124 (55,7%) – с автоматичен съшивател. От 2001г. до 2008г. се направиха 10 тотални проктоколектомии с оформяне на J-pouch и илео-анална анастомоза. Шестима от пациентите бяха с ФАП, останалите 4 – с множествена полипоза, фамилен неполипозен колоректален рак, метахронни и синхронни тумори. При трима анастомозата беше осъществена транссфинктерно, а при останалите 7 с механичен съшивател. На 20 болни беше направена субтотална проктоколектомия с асцендо-ректо- или асцендо-ано-анастомоза поради механичен илеус, множествена полипоза на колона и ректума или синхронни тумори при възрастни пациенти.
До 2003г. все още са извършвани резекции по типа на Babckock, Turnbull – Cutait и трансакрални резекции, като за описания тригодишен период те са съответно 2, 5 и 2.
За 2001г. делът на трансабдоминалните анастомози е малък – 26.5% и показва ясна тенденция за нарастване. За 2008 година 89% от ниските ректални анастомози са направени трансабдоминално. Мобилизиране на лиеналната флексура се е наложило при 79% от абдомино-аналните резекции и при 30% от ниските предни резекции. Профилактична стома е била направена в 89% (403) от случаите, като понастоящем профилактичната трансверзостомия е почти напълно изместена от илеостомията, поради лесното техническо изпълнение, по-редките усложнения след възтановяване на пасажа и добрата поносимост от пациентите. Адаптивното сгъстяване на тънкочревното съдържимо при илеостомираните пациенти подобрява континенцията след реституция на тънкочревния пасаж. Трансверзостома се извежда в случаите, когато е невъзможна илеостомия – след деривация на урината по Bricker при тотална тазова евисцерация (3 пациенти), предна тазова евисцерация или цистектомия, състояния след широки резекции на илеума и др. На 49 болни (10,8%) не е била направена протективна стома.
РЕЗУЛТАТИ
Средният следоперативен престой за целия период е 12,1 дни, като за 2008 г. той е снижен на 10,3 дни. Починаха 2 болни (0,44%) с картината на масивна белодробна тромбоемболия. Усложнения в следоперативния период настъпиха при 75 болни (16,59%): микционни смущения с ретенция на урината – 18 болни (3,98%), клинично изявена инсуфициенция на анастомозата – 17 (3,76%), от които реоперация се наложи при 9, механичен илеус – 7 (1,54%), паралитичен илеус – 4 (0,88%), супурация на оперативната рана – 3 (0,66%), дехисценция на оперативната рана – 2 (0,44%), белодробна тромбоемболия – 3 (0,66%) , други – 15 (3,31%).

Exitus details Retentio urinae Инсуфициенция
на анастомозата Механичен илеус Паралитичен илеус Supuratio
vulneris Dehiscentio
vulneris БТЕ ДРУГИ
2 0,44% 18
3,98% 17
3,76% 7
1,54% 4
0,88% 3
0,66% 2
0,44% 3
0,66% 15
3,31%

Не се установява съществена разлика в честотата на анастомотичната инсуфициенция при трансабдоминалния и транссфинктерния метод, както и между апаратния и мануалния. Клинична изява на анастомотична инсуфициенция е наблюдавана при 12 (2%) от оперираните пациенти, на които е
била изведена протективна стома и при 5 (10,2%) от непрофилактираните, което показва високата честота на субклиничните дехисценции на анастомозата.

ОБСЪЖДАНЕ

Съхраняването на ануса и възтановяването на дебелочревния пасаж след резекция за ниски ректални тумори не трябва да се превръща в самоцел на хирурга, особено за сметка на радикалността. При локално авансирали процеси (Т3,Т4) в дисталната половина на ректума задължително се провежда предоперативна дребно-фракционирана лъчетерапия.
При локализации в средната третина постигането чиста дисталната резекционна линия е възможно във всички случаи, но възтановяването на пасажа е относително противопоказано при:
Авансирали тумори, инфилтриращи структури извън fascia propria recti, неподлежащи на блокова резекция – пресакрална фасция, сакро-илиачна става. Рискът от последваща туморна инфилтрация на неоректума е максимален.

o Дифузен перитонит

o Педоперативни данни за анална инконтиненция

o Състояния, изискващи извършването на тотална проктоколектомия и напреднала възраст на пациента.

o Отстранен при предишни интервенции десен колон и прекъсната arteria colica media

o Други: неврологични заболявания, затрудняващи самообслужването на пациента, страх от инконтинеция.

Извършването на абдомино-перинеална екстирпация в тези случаи е ненужно и ректума се затваря на глухо.
При тумори в дисталната третина на ректума сфинктер-съхраняваща операция се извършва след екзактна преценка на локалния статус и възможността за постигане на радикалност. Подходящи са Т1 и Т2 тумори в горната половина на дисталната третина. Предоперативна лъчетерапия се провежда задължително при Т3 и Т4, като окончателното решение за съхраняване на сфинктерите и възтановяване на пасажа се взима интраоперативно. Установяването на инфилтрация в леваторно-сфинктерната мускулатура е индикация за абдомино-перинеална екстипация на ректума.
Транссфинктерният метод дава възможност за постигане на максимално ниска дистална резекционна линия, вкючително тотална демукозация на аналния канал с пълно отстраняване на вътрешния сфинктер. Основен недостатък на метода е травмата на анално-сфинктерния комплекс, причинена от значителната дилатация и мобилизацията на ректума и аналния канал. Необходим е дълъг период за възтановяване на аналния тонус и фиксиране на неоректума към сфинктерите. Пасажа се изключва за период от около 3 месеца.
За осъществяване на транссфинктерна анастомоза е необходимо оформянето на дълъг добре кръвоснобден дебелочревен трансплантант, позволяващ изтеглянето му на поне 5-6 см пред ануса. В повечето случаи се налага мобилизиране на лиеналната флексура и колон трансверзум. След репониране на анастомозата над сфинктерите дължината на неоректума трябва да бъде достатъчна, за да покрие извивките в малкия таз. Понякога наличието на съдови вариатети не позволява оформяне на дълъг трансплантант.
Тлъстият мезоколон в много случаи прави транссфинктерната анастомоза много рискована или невъзможна.

Трансабдоминалното анастомозиране е особено трудно при тесен и дълбок таз, но притежава следните предимства:

o Не се изисква дълъг дебелочревен трансплантант, често не се мобилизира лиеналната флексура

o Не се налага широка дилатация на аналните сфинктери

o Осъществимо е при тлъст мезоколон

o Не се налага участието на втори екип.

o Протективната стома може да бъде реституирана след 1 мес.

Въпреки, че не се установява разлика в честотата на анастомотичната дехисценция, считаме че мануално осъществената анастомоза при възможност е за предпочитане. Поради липсата на лигавична адаптация зарастването на апаратната анастомоза е свързано с образуване на гранулационна тъкан и вторична лигавична пролиферация. Имено това е причината за по-често наблюдаваните късни стенотични явления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Считаме, че при възможност за осъществяване на онкологично радикална резекция, анатомични предпоставки и добре овладяна техника трансабдоминалната анастомоза е метод на избор, поради по-малката травма на анално-сфинктерния комплекс и по-краткия период до затваряне на протективната стома. Освен това при трансабдоминално възтановяване на пасажа не се налага участието на втори екип и в повечето случаи се съкращава оперативното време, особено при осъществяването на апаратна анастомоза.